Introdução
A lesão do plexo braquial é a lesão de nervo periférico mais comum nos partos vaginais. Foi descrita pela primeira vez em 1764, mas somente em 1861 Duchenne introduziu o termo "paralisia obstétrica". Posteriormente, Erb relacionou o plexo braquial como o sítio anatômico da lesão.
A incidência de lesão do plexo braquial é de cerca de 0,5 a 2,5 por 1.000 nascidos vivos. É caracterizada pela paralisia dos músculos do(s) membros(s) superior(es) que se segue ao traumatismo do quinto nervo cervical ao primeiro torácico (plexo braquial). Está geralmente associada ao estiramento excessivo do plexo durante o desprendimento do feto. Entretanto, outras etiologias estão provavelmente envolvidas.
A maioria das lesões é transit
2. Tipos de Lesão do Plexo Braquial
2.1. Paralisia de Duchenne-Erb
Resulta da lesão do quinto e sexto nervos cervicais. É o tipo mais comum, correspondendo a 58 a 72% de todos os casos.
O neonato perde a capacidade de abduzir o braço, girar o braço lateralmente e realizar supinação do antebraço. A posição típica é em adução e rotação medial do braço com pronação do antebraço. Os reflexos de moro, bicipital e radial estão ausentes no braço afetado.
Pode haver algum déficit sensitivo na face lateral do braço, o que é difícil de ser avaliado no recém-nato. A presença de preensão palmar é um sinal de bom prognóstico. Envolvimento do diafragma por lesão de C4 está presente em cerca de 5% dos casos, podendo ocasionar desconforto respiratório.
2.2. Paralisia de Klumpke
É uma forma rara e resulta da lesão do sétimo e oitavo nervos cervicais e primeiro nervo torácico. Neste caso, ocorre paralisia dos músculos da mão e dos flexores longos. A mão fica paralisada e pode haver perda sensitiva na região ulnar do antebraço e mão. Após algum tempo pode ser observada atrofia muscular de intensidade variável.
A Síndrome de Horner geralmente está presente, caracterizada por ptose, miose e enoftalmia no lado afetado, devido ao acometimento das fibras simpáticas cervicais da primeira raiz torácica.
2.3. Lesão de todo o plexo
Também é rara, mas um pouco mais freqüente que a paralisia de Klumpke. Ocorre flacidez e perda completa da movimentação do membro. Todos os reflexos estão ausentes e o déficit sensitivo pode ser estender para o ombro.
3. Etiologia e fatores de risco
É universalmente aceito que a lesão do plexo braquial resulta, na maioria das vezes, da tração excessiva da cabeça fetal durante o desprendimento das espáduas nos partos com apresentação cefálica ou durante a liberação do polocefálico nas apresentações pélvicas (ex: cabeça derradeira). Entretanto, pouca atenção tem sido dada à possibilidade de lesão do plexo braquial não associada ao trauma do parto.
3.1. Lesão do plexo durante o parto
Neste caso, a lesão ocorre provavelmente, mas não necessariamente, devido à tração excessiva, com conseqüente estiramento das fibras nervosas. Mais da metade dos casos de lesão do plexo braquial ocorrem em casos com distocia de ombro comprovada. Entretanto, outros fatores de risco estão envolvidos, como a apresentação pélvica.
Distocia de Ombro
Tem uma incidência de 1% e é a causa mais comum de lesão do plexo braquial. Diversos fatores de risco estão relacionados a maior incidência de distocia de ombro, como a macrossomia fetal, obesidade materna, trabalho de parto prolongado e aplicação de fórceps (principalmente os médios).
Entretanto, a maioria dos fatores de risco da distocia de ombro é comum e não específica, tornando impossível prever sua ocorrência.
O tipo de lesão mais comumente associado à tentativa de liberação do ombro anterior é a do quinto e sexto nervos cervicais (paralisia de Duchenne-Erb). Uma tração mais vigorosa pode resultar em lesão de todo o plexo braquial.
Apresentação pélvica - dificuldade no desprendimento do pólo cefálico
A tração excessiva do tronco fetal durante o desprendimento cefálico pode resultar em lesão da parte inferior do plexo braquial (paralisia de Klumpke). Quando o braço fetal se encontra estendido sobre a cabeça, sua tentativa de liberação pode levar à paralisia de Erb-Duchenne.
3.2. Lesão intra-útero
Recentemente, a lesão do plexo braquial tem sido associada à posição anômala do feto intra-útero, como nos casos de oligodramnia. A identificação de lesão do plexo braquial em recém-natos de baixo peso e cujo parto ocorreu sem qualquer dificuldade mecânica é um reforço desta teoria. Além disso, existem casos descritos em que foram observados alterações eletromiográficas compatíveis com denervação em recém-natos com menos de 10 dias. Como o nervo leva pelo menos 10 dias para desenvolver tais alterações, é possível que a lesão do plexo tenha ocorrido intra-útero.
4. Prognóstico e conduta
A maioria dos neonatos (70 a 90%) tem recuperação completa. Os primeiros sinais de recuperação aparecem dentro de duas semanas, na maioria dos casos, e a melhora completa é esperada antes dos dois meses, no máximo até seis meses. As crianças com déficits residuais podem continuar a se recuperar mesmo durante os anos pré-escolares.
O tratamento é dividido em duas fases - manutenção do braço e mão em posição funcional durante os primeiros 7 a 10 dias, evitando movimentos passivos; e fisioterapia intensiva.
O prognóstico e o tempo de recuperação dependem de o nervo ter sido apenas lesado ou lacerado. Se a paralisia for em decorrência de edema e hemorragia ao redor das fibras nervosas, é mais provável a recuperação completa em um espaço de tempo mais curto. Se ocorrer laceração ou arrancamento, pode sobrevir lesão permanente.
A paralisia de Klumpke está associada a um prognóstico pior, podendo haver comprometimento do deltóide, com queda do ombro secundária à atrofia muscular.
A cirurgia é indicada somente em casos selecionados, quando não há qualquer melhora em três meses.
5. Prevenção da Lesão do Plexo Braquial através da identificação das pacientes de risco. É possível?
Uma pergunta que sempre é feita quando nos deparamos com um neonato com lesão do plexo braquial é se a lesão poderia ser prevenida.
Apesar de muitos fatores de risco terem sido identificados, é impossível prever a distocia de ombro e, principalmente, a lesão de plexo braquial.
A cesariana diminui o risco de lesão de plexo braquial, mas não o elimina. Identificar pacientes de alto risco e submetê-las à cesariana eletiva poderia diminuir a incidência de casos de neonatos com lesão do plexo braquial.
Como é impossível prever casos decorrentes de lesão intra-útero, uma estratégia poderia ser a identificação de pacientes com risco elevado de distocia de ombro e indicar a cesariana. Entretanto, a distocia de ombro é uma complicação relativamente rara e de difícil prevenção. Seus fatores de risco não têm valor preditivo e é impossível identificar os neonatos sob risco de lesão permanente.
Outro aspecto a ser abordado é o aumento do número de cesarianas com o objetivo de prevenir a lesão do plexo braquial nos neonatos de gestantes supostamente sob risco elevado. Portanto, alguns pontos devem ser considerados:
• Até que ponto é válido proceder à cesariana, que obviamente não é isenta de riscos, baseado em fatores de risco pouco específicos, para prevenir uma complicação relativamente rara e que freqüentemente não deixa seqüelas importantes nos neonatos?
• Quantas cesarianas eletivas devemos realizar para prevenir a ocorrência de um caso de lesão de plexo braquial?
• Qual o impacto deste aumento de cesarianas na morbidade e mortalidade materna?
Um consenso na literatura existe no que diz respeito à indicação de cesariana em mulheres com filho com lesão do plexo braquial, principalmente se a lesão é permanente.
Considerar também a indicação de cesariana em fetos com peso estimado superior a 4.000 - 4.500g, especialmente nos casos de mães diabéticas. Estas indicações não são regras a serem seguidas e absolutamente não são isentas de críticas.
6. Aspectos médico-legais
Os tocotraumatismos são uma das principais causas de processos médicos, principalmente quando ocorre lesão permanente na criança. A lesão do plexo braquial talvez lidere as estatísticas. Algumas considerações podem ser listadas:
• A lesão permanente do plexo braquial é rara e nem sempre associada a dificuldades mecânicas no parto;
• mesmo quando a lesão do plexo braquial está relacionada ao parto, é difícil, senão quase impossível, prever estes casos;
• a distocia de ombro é um evento raro e impossível de ser previsto. Os fatores de risco não são específicos. Por mais experiente que seja o obstetra, existem situações em que o desprendimento do feto é virtualmente impossível. A distocia de ombro pode estar associada a uma mortalidade e morbidade fetal significativa. Muitas vezes, lesões, como a fratura de clavícula e lesão do plexo braquial, ocorrem em conseqüência de uma tração excessiva necessária para salvar a vida do concepto;
• existem casos descritos de lesão do plexo braquial em partos vaginais espontâneos não assistidos. Deste modo, podemos inferir que a lesão de plexo braquial nem sempre está associada à tração excessiva do feto, podendo ocorrer independente das manobras obstétricas;
• existem evidências de que a lesão do plexo braquial pode se desenvolver intra-útero.
Bibliografia
1) Levine MG, Holroyde LT, Woods JR, Siddiqi TA, Scott M, Miodovzak M. Birth trauma: Incidence and predisposing factors. Obstet Gynecol 1984; 63:792-5.
2) Ecker JL, Greenberg JA, Norwitz ER, Nadel AS, Repke JT. Birth Weight as a Predictor of Brachial Plexus Injury. Obstet gynecol 1997; 89; 643-7.
3) Gilbert WM, Nesbitt TS, Danielsen B. Associated Factors in 1611 Cases of Brachial Plexus Injury. Obster Gynecol 1999; 93; 536-39.
4) Jennet RJ, Tarby TJ, Kreinick CJ. Brachial Plexus Palsy: An Old Problem Revisited. Am J Obstet Gynecol 1992; 166: 1673-6.
5) Nocon JJ, Mckenzie DK, Thomas LJ, Hansell RJ. Shoulder dystocia: An analysis os risks and obstetric maneuver. Am J Obstet Gynecol 1993; 168: 1732-7.
6) McFarland LV, Raskin M, Daling JR, Benedetti TJ. Erb/Duchenne's palsy: A consequence of fetal macrossomia and method of delivery. Obstet Gynecol 1986; 68: 784-8.
7) Gordon M, Rich H, Deutschberger J, Green M. The immediate and long-term outcome of obstetric birth trauma. I. Brachial plexus paralysis. Am J Obstet Gynecol 1973; 117: 51-6.
8) Hankins GD, Clark SL. Brachial plexus palsy involving the posterior shoulder at spontaneous vaginal delivery. Am J Perinatol 1995; 12:44-5.
9) Ubachs JMH, Slooff ACJ, Peeters LLH. Obstetric antecedents of surgically treated obstetric brachial plexus injuries. Br J Obstet Gynaecol 1995; 102: 813-7.
10) Cunningham FG, Mac Donald PC, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hankins GDV, Clark SL. Williams Obstetric. 1997. Ed Appleton & Lange - International Edition.
11) Fanaroff AA, Martin RJ. Diseases of the fetus ans infant. Neonatal-Perinatal Medicine. Volume 2 - 5a edição.
12) Fanaroff AA, Martin RJ. Diseases of the fetus ans infant. Neonatal-Perinatal Medicine. Volume 1 - 5a edição.
Fonte:
http://www.medcenter.com/medscape/content.aspx?id=3561&langType=1046
Outros estudos:
http://www.wgate.com.br/conteudo/medicinaesaude/fisioterapia/neuro/plexo_brena.html
http://www.nead.unama.br/site/bibdigital/pdf/artigos_revistas/110.pdf
Um comentário:
Bom... Euachei interessantíssimo tudo que estava escrito a respeito mas eu queria que tivesse alguma parte dizendo quais são os direitos da mãe e do recem nascido quando o parto é vagianal com forceps... Fiquei mais de 24 horas perdendo líquido, o que ja é erradíssimo! depois tiveram que fazer o parto as pressas... minha filha defecou dentro da minha barriga correu o risco de ter ingerido! Eu tenho algum direito em relação ao tratamento da minha filha ! O governo quee teria que pagar todo o tratamento da paralisia do plexo dela... Hoje minha filha ja vai fazer 2 anos e ainda tem os movimentos comprometidos... se puder me orientar me mande um email para c.alessandra.fonseca@uol.com.br... Espero que posso me ajudar !
Postar um comentário